切割球囊应用病例

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球囊扩张是冠脉介入治疗的最常用的操作技术之一,球囊扩张减轻冠脉狭窄的最重要机制是扩张导致冠脉内中膜撕裂伴血管壁斑块均衡向外扩张及斑块轻微压缩(图一)。因此,普通的球囊扩张在极端情况下可能会出现两种完全不同的并发症:第一种是坚硬的纤维化病变(尤其伴随一定程度钙化时)无法被球囊扩张,此时影像学上表现为膨胀的球囊上有明显的切迹(图二);第二种情况是内中膜甚至内膜严重撕裂进而发生显著的夹层或血管壁内血肿最终导致管腔闭塞。切割球囊则明显地克服了普通球囊的这些缺陷。

图一 球囊扩张的机制

图二 前降支近段病变球囊扩张时不能充分膨胀

切割球囊(cutting balloon,CB)是一种将普通球囊与外科的微刀片有机地结合在一起的装置,该类球囊在表面装有3至4个纵向平行的刀片,球囊未扩张时刀片包裹于球囊折缝中,球囊扩张时刀片突出于球囊表面。在切割球囊扩张时,锋利的刀片暴露,沿血管壁的纵向切开动脉粥样硬化斑块和管壁,减轻环状压力,可以用最小的力量和最短的时间最大程度地扩张靶病变,与普通球囊扩张相比,切割球囊可以使病变血管内膜因球囊扩张造成的损伤局限于切口处,从而较少不规则撕裂,减少严重夹层发生的可能性(图三),而且,由于球囊表面携带坚硬的刀片,切割球囊能够扩张开坚硬的纤维化病变甚至合并一定程度钙化的病变。

图三 切割球囊作用示意图

下面,我们通过一些典型的病例来展示切割球囊在冠脉介入治疗中的应用

病例一

【病史】

患者男性,60岁,主因“间断胸痛半年”入院,冠脉造影示右冠状动脉中段50-90%弥漫性狭窄(图四),右冠状动脉走形区未见显著钙化影,拟干预右冠病变。

【介入过程】

右桡动脉入路,6F JR4.0指引导管,Runthrough指引导丝顺利到达右冠远端,2.5x20mm半顺应性球囊进行预扩张,10atm扩张时可见球囊中段存在明显切迹(图五)。术中送入了第二根指引导丝,继续用球囊以14atm扩张,此时另外一根导丝也发挥了部分切割斑块的作用,该方法类似于双导丝聚力球囊的作用原理,也可用来处理较坚硬的纤维斑块。遗憾的是,球囊中段仍然可以看见比较明显的切迹(图六),提示病变处为坚硬的纤维斑块,普通球囊难以充分扩张,此时如果轻率置入支架会出现支架膨胀不良的情况,过度的高压后扩张会增加血管破裂的风险。切割球囊可谓是预处理该类病变的利器。

撤出一根指引导丝(切割球囊表面的刀片可能会损伤另外一根导丝甚至使导丝断裂,因此在应用切割球囊时原则上只使用一根指引导丝),3.0mm的切割球囊到达病变,缓慢的增加压力至8atm,可见病变被充分扩张,球囊上的切迹完全消失(图七)。置入一枚长支架后结果满意,支架膨胀良好(图八、图九)。

病例二

【病史】

患者女性,51岁,主因“冠心病、不稳定型心绞痛”入院,既往高血压30年,最高260/150mmHg,9年前诊为“原发性醛固酮增多症”,手术治疗;2型糖尿病9年,口服二甲双胍及注射胰岛素治疗。入院后冠状动脉造影示三支血管病变(图十至图十三)。

【治疗策略】

该患者冠脉病变非常弥漫。前降支自开口至近中段50-85%弥漫性狭窄,而且足位显示前降支开口没有正常的血管段;回旋支开口正常,但回旋支中远段血管细小,弥漫性中重度狭窄;右冠状动脉近段90%狭窄,左室后支及后降支中远段细小,伴中重度弥漫性狭窄。总体而言,患者病变弥漫,Syntax评分很高,如果参照指南应当首先选择冠状动脉旁路移植手术治疗。由于患者拒绝接受外科手术,最终决定行介入治疗,干预右冠近段病变及左主干至前降支中段病变。第一次干预右冠近段病变,置入药物支架一枚,结果满意(图十四、图十五)。

第二次手术干预左冠,手术策略的关键在于如何处理前降支开口病变。造影显示病变累及了左主干分叉,前降支开口没有正常的血管段,而回旋支开口基本正常。这种情况有两种手术策略:第一种是支架精确定位在前降支开口,尽量不突出左主干内。该策略的优点是支架不影响左主干及回旋支开口,缺点是支架精确定位比较困难,而且出现斑块移位时后续处理比较棘手。因此该策略主要适用于分支开口病变,最好在开口处有少许正常血管,如此可减少支架定位的难度。第二种策略是“Crossover”技术,即从左主干到前降支近段置入支架,回旋支开口完全被支架覆盖。该技术的优点是容易定位,而且能保证支架充分覆盖左主干至前降支的病变,缺点是斑块可能向回旋支开口移位,如果回旋支开口受累严重,需要演变为双支架术式。使用切割球囊在前降支开口处充分预扩张是尽量扩张血管腔,降低斑块移位可能性的常用方法,也是该例患者左冠介入治疗之前预定的策略。

【介入过程】

右桡动脉入路,6F EBU3.5指引导管,Runthrough指引导丝到达前降支远端,因预计回旋支开口严重受累的可能性极小,未在回旋支内放置导丝。2.5mm球囊预扩张前降支开口及中段病变(图十六),3.0mm切割球囊扩张前降支开口(图十七),扩张后可见前降支开口处狭窄显著减轻,而斑块没有向回旋支开口移位(图十八),分别在前降支中段、左主干至前降支近段置入药物支架两枚,左主干内再用大号球囊后扩张,最后结果示支架膨胀良好,回旋支开口无明显受累(图十九、图二十及图二十一)。

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